清晨的绩溪县板桥头乡卫生院，小院里飘着淡淡的消毒水味。72岁的李大爷揣着社保卡踱进慢病一体化门诊，不用挂号排长队，坐到诊桌前不过五分钟，接诊医生就已经调出了他过往的血压监测记录。

　　“以前这时候，我估摸刚挤上去县城的中巴车。”李大爷笑着摆了摆手。对这座距县城22公里的山区小镇来说，“去县城看病”曾是无数慢性病老人心头的一桩麻烦事；而如今，家门口的这间诊室，成了他们身边的健康守门人。

　　山区慢病管理的“断点”：路远、数据散、管不住

　　板桥头乡常住人口近万人，六成以上是老年人，高血压、糖尿病等慢性病患病率居高不下。在慢病一体化门诊建成前，乡里的慢病患者大多面临着相似的困境：复诊要往县城跑，单程近一小时车程，来回大半天就耗在路上；年纪大了记性差，检查单据东一张西一张，下次就诊时常常找不到；医生每次只能看到单次检查结果，摸不准长期的病情波动，开药也只能“走一步看一步”。

　　“很多老人来复诊，就只说一句‘给我开点降压药’。”乡卫生院的程医生坦言，过去基层慢病管理基本停留在“看病开药”的单次服务模式，既没有连续的健康监测，也谈不上系统的病程管理。患者跑一趟县城不容易，往往开完药就走，血压、血糖稳不稳、有没有并发症风险，全靠自己留心。遇上病情波动，还要再折腾一趟，一来二去，不少老人干脆拖到不舒服了才就医，小病拖成了健康隐患。

　　这也是绩溪县不少山区乡镇的共性问题：县域面积广、乡镇分散，优质医疗资源集中在县城，基层慢性病服务能力薄弱，患者“跑远路、看单次、管不全”的问题突出。如何把慢病管理的关口前移到乡镇，让山区群众在家门口就能享受到连续、规范的医疗服务，成为基层医改亟待破解的民生考题。

　　数智化重构闭环：从“单次开药”到“全周期健康管理”

　　变化始于慢病一体化门诊的落地。如今走进板桥头乡卫生院的这间诊室，最显眼的是与检测设备相连的数字化慢病管理系统。李大爷刚坐下，医生就在系统里点开了他的电子慢性病档案，历年的血压数值、用药记录、随访情况一目了然。

　　“现在看病，数据替患者‘跑腿’。”接诊医生一边说一边操作系统，内置的随访待办、筛查待办清单自动弹出，趁着测量血压的间隙，同步完成了心脑血管高危人群筛查。血压计上的数值刚跳完，数据就自动上传到系统里，和历史记录汇聚成一条起伏的曲线，清晰呈现出李大爷的血压波动规律。

　　几秒后，系统自动完成风险评估，屏幕上跳出“黄色预警”的标识。按照红、黄、绿三色分级标准，医生很快调整了用药方案，又对着报告单逐条讲解注意事项，从饮食禁忌到运动建议，说得细致又明白。测量结果还通过设备语音播报出来，不用老人费力眯着眼看字。

　　“以前是我记不清自己的血压，现在是系统替我记着。”李大爷深有感触。到了复诊时间，系统会自动向他的手机推送提醒短信；一旦健康指标出现异常，医护人员会主动电话随访。如果病情发生变化，医生可直接通过信息平台发起双向转诊，免去群众来回跑腿开具纸质单据的麻烦。依托县乡医疗机构信息互联互通，患者转到县级医院即可实现无缝接续诊疗。

（居民在慢病一体化门诊进行相关检查）

　　看似寻常的问诊背后，数智化系统充当起慢性病管理的“智慧大脑”，将过去碎片化、割裂的诊疗环节串联为闭环式全周期健康管理链条，让基层医生成为守护辖区群众健康的“健康管家”。

　　服务沉到家门口：慢病管理见实效

　　板桥头乡的变化，是绩溪县推进慢病一体化门诊建设的一个缩影。截至目前，全县已有4家乡镇卫生院开展慢病一体化门诊试点工作；自2026年6月正式运行以来，仅板桥头乡就已建立规范慢性病档案2117份，累计服务群众2000余人次，各类健康检测设备累计使用超5000次，服务已从试点迈入常态化运行阶段。

　　慢病管理模式的升级，为基层诊疗全链条带来了实实在在的提质增效。对一线医护人员而言，系统可自动完成风险评估、人群分层和数据统计，大幅减轻了手工台账填报的事务性负担；规范的诊疗路径也让基层慢病管理有章可循，服务质量更有保障。而在县域管理层面，区域慢病监管大屏实时汇总全县动态数据，辖区内慢病患者数量、风险分级、随访覆盖率等核心指标一目了然，为主管部门科学决策、精准施策提供了扎实的数据支撑。

　　下一步，绩溪县将立足已有实践成效，持续扩大在管人群覆盖面，深化慢性六病规范化管理，抓实心脑血管高危人群筛查干预；持续推进县域医共体数据、业务纵向贯通，建立常态化成效分析与督导评估机制，打造可复制、可推广的慢病管理“绩溪范式”，为“健康安徽”建设、全省基层慢病防治工作输出更多实践经验，让山区群众在家门口就能享受到更有质量、更有温度的医疗卫生服务。